Kick-off Transferzorg Kwetsbare Ouderen

17-10-2016 - Door: Peggy Goris, programmamanager Slimmer met Zorg

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tijdens een druk bezochte kick-off op 29 september heeft de projectgroep de start van betere transferzorg voor kwetsbare ouderen gegeven. Trots vertellen Cora van der Velden en Anneke Dalinghaus, beide kaderhuisarts bij PoZoB, over hun drijfveren. 

 

“Met de introductie van het programma ouderenzorg hebben huisartsen fors geïnvesteerd in het vinden van kwetsbare ouderen en het in beeld brengen hun kwetsbaarheid op somatisch, pyschologisch en sociaal vlak en wensen over zorg, bijvoorbeeld een wilsverklaring. De informatie ligt vast in het individueel zorgplan. Samen met de patiënt wordt een multidisciplinair overleg gehouden, wat uniek is in Zuidoost-Brabant. Als een kwetsbare oudere in het ziekenhuis wordt opgenomen is het van belang dat betrokken professionals op de hoogte zijn van de informatie die in de eerstelijn verzameld is. De nieuwe transmurale zorgbrug moet hiervoor zorgen.”


Warme overdracht en CareU2
Cora van der Velden en Katie Dermout, geriater bij St Jans Gasthuis Weert, en Sylvia van Rooy, stafverpleegkundige PoZoB, lichten de nieuwe werkwijze toe. Bij opname ontvangt de geriater een mail met een link naar CareU2. Op deze manier raadpleegt de geriater het individueel zorgplan van de kwetsbare oudere met de doelen en achterliggende informatie zoals de TraZAG (screeningsinstrument) , labuitslagen en het medicatieoverzicht. De casemanager in de eerstelijn heeft contact met de casemanager (uit het geriatrieteam) in de tweedelijn. Als een oudere ontslagen wordt en weer naar huis kan, is een warme overdracht tussen de beide casemanager nodig zodat de casemanager uit de eerstelijn binnen 24 uur het eerste huisbezoek kan doen en vervolg zorg kan inzetten. Ziekenhuizen zorgen met het inrichten van huiskamers voor dagbesteding en beweegstraten op een speelse manier dat ouderen zo fit als mogelijk blijven en dat functieverlies zo gering mogelijk is.

 

Pilotfase
In de pilotfase participeren 21 huisartspraktijken van PoZoB, DOH en SGE met ziekenhuizen Catharinaziekenhuis, St Annaziekenhuis en St Jans Gasthuis Weert. Rond elk ziekenhuis is een leergroep gevormd, zodat de professionals die met elkaar samenwerken rechtstreeks kunnen afstemmen en evalueren waar verbetering mogelijk is. Er is een digitaal werkboek beschikbaar voor de deelnemende praktijken en ziekenhuizen.
Transferzorg kwetsbare ouderen is een van de pijlers uit het programma ouderenzorg.